四川省生殖专科医院金凤平专题分享 | 《不良妊娠、复发性流产及保胎的临床识别与干预管理》

2025年5月9日，由四川省妇幼保健协会主办，四川省妇幼保健院、四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院(以下简称：四川省生殖专科医院)共同承办，广元市妇幼保健院协办的“2025年广元市基层医疗机构卫生适宜技术专题培训会”在广元召开，并得到四川大学华西附二院、彭州市妇幼保健院专家大力支持。

会上，我院(四川省生殖专科医院)复发性流产与保胎门诊负责人金凤平医生，就《不良妊娠、复发性流产及保胎的临床识别与干预管理》，带来了精彩分享。

1.不良妊娠的临床分类和流行病学特征

(1)不良妊娠的核心分类和诊断标准

1、早孕失败

2、中晚期不良妊娠

早产：定义(妊娠28-37周分娩)、高危因素(宫颈功能不全、宫内感染、胎膜早破、子痫前期、胎儿窘迫)。

死胎：病因分类(胎儿因素、胎盘脐带因素、母体因素)。

(2)不良妊娠发病率上升的诱因

1、生物学因素

女性生育年龄延迟(≥35岁不良妊娠的风险增加2-3倍)。

胚胎染色体异常(早期流产占50%-60%，随着年龄的增长而增加)。

2、基本的母体疾病

内分泌异常：多囊卵巢综合征(PCOS)、甲状腺功能减退，高泌乳素血症。

代谢综合征：肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压。

自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)、干燥综合征(SA)等。

生殖道感染：慢性子宫内膜炎， BV/VVC、GBS等。

3、环境与生活方式

环境毒素：甲醛、重金属、电离辐射。

不良习惯：吸烟(增加流产风险30%)、酗酒、长期熬夜、高强度压力。

(3)不良妊娠干预过程

1、早期识别

症状监测：阴道异常出血、腹痛、早孕反应急剧下降。

辅助检查：动态血HCG+孕酮监测(HCG倍增异常提示异位妊娠/胚胎停育)、通过阴道超声监测胚胎发育的规律性。

2、个体化干预

生化妊娠：无需特殊治疗，随访HCG至正常，调查潜在原因(如染色体、内分泌、凝血、免疫)。

异位妊娠:药物治疗(甲氨蝶呤、中药杀胚、米非司酮，适用于包块4cm、无破裂)vs手术治疗(以腹腔镜为主，大出血时急诊开腹)。

胚胎骤停：及时药物流产或清宫，建议对绒毛组织进行染色体核型分析(明确是否为偶发因素)。

中晚孕：产科筛查高危患者，进行个性化的产前监测，如控制体重、血糖、血压、宫颈长度、感染指标等。

3、评估

如果妊娠积极干预后流产不可避免，总结评估不良妊娠的风险，进一步筛查原因，避免复发性流产。

二、复发性流产的核心机制和病因筛查

(1)复发性流产(RSA)的定义

诊断标准：连续性≥两次临床妊娠丢失(孕28周前)，包括生化妊娠。

(2)流行病学特征和生育力的影响

1、发病率：占育龄妇女的1%-5%，35岁以上妇女的发病率增加到7%。

2、生育力损伤

子宫手术史增加了子宫内膜损伤的风险(如子宫粘连、输卵管粘连)。

反复流产导致心理创伤(焦虑、抑郁的发生率增加40%、害怕再次怀孕，生育能力下降)。

3、病因筛查

三、流产分阶段干预策略及特殊情况处理

(一)一般处理

1、休息建议：避免剧烈运动，无需绝对卧床(证据表明卧床不会降低流产率)。

2、心理支持：焦虑管理。

(二)药物处理

1、孕酮:适用于人群(黄体功能不足，以往RSA史)，剂型选择(口服屈孕酮vs阴道孕酮，阴道制剂子宫局部浓度较高)。

2、其他药物：绒毛膜促性腺激素激素(hCG)HCG倍增不良者(争议：证据等级较弱)，宫缩抑制剂(如利托君)仅用于先兆早产。

(3)复发性流产个性化保胎策略

* 抗磷脂综合征(APS)：羟氯喹+阿司匹林d)+低分子肝素(LMWH，如依诺肝素40毫克 qd)，直到分娩前24小时。

* 甲状腺功能减退：左甲状腺素(LT4)治疗，目标TSH2mIU/L(孕早期2.5，中晚期3.0)

* 血栓前状态:孕前LMWH干预(剂量根据D-二聚体和凝血功能调整)，监测血小板聚集率(目标50%)。

* 免疫调节失衡：小剂量糖皮质激素(如泼尼松5mg///d)用于自身抗体阳性患者，避免长期使用(增加感染风险)。

* 解剖结构异常：术前预处理(如宫腔粘连分离术后放置防粘膜)，术后避孕3-6个月再怀孕。

(四)处理特殊情况

四、争议与进展

(一)临床争议焦点

1. 孕酮的使用边界

争议点：无症状早孕是否需要常规补充孕酮(2023年ACOG指南：不建议低风险孕妇常规使用)。

共识：仅用于明确黄体功能不足或以往RSA史患者，避免过度使用(可能增加女性胎儿生殖系统发育的风险)。

2、免疫治疗的证据困境

争议：淋巴细胞主动免疫治疗(LIT)它有效吗?(大多数研究表明无效，2022年ESHRE指南不推荐)免疫球蛋白被动免疫对自身免疫疾病和同一免疫异常有效吗?仍存在争议。

警告：为避免过度依赖“经验性免疫治疗”，应严格根据自身抗体检测结果制定方案。

(2)前沿技术和研究进展进展

1、胚胎植入前遗传学检测(PGT)

适用人群：≥二次胚胎染色体异常患者或夫妻双方染色体异常(平衡异位、罗氏异位)，降低再次流产风险40%-50%。

技术限制：只能检测胚胎染色体数量异常，不能排除单基因病或表观遗传异常。

2、阴道微生态调节

研究方向：BV患者阴道乳酸杆菌减少与流产有关，益生菌(如鼠李糖乳酸杆菌GR-1)可改善妊娠结果(II期临床试验有效)。

临床应用：建议对反复流产和BV患者进行微生态检测，补充益生菌作为辅助治疗。

五、总结

1、早期识别：仔细询问病史，筛查高危患者，结合“症状超声实验室”多维评估，避免漏诊(如无症状宫颈功能不全)。

2、准确诊断和治疗：病因导向的分层干预(如RSA患者至少需要完成5个维度的筛查)。

3、多学科合作：产科、生殖医学、风湿免疫科、遗传科联合诊疗(特别是病因复杂的患者)。

4、动态平衡：权衡“积极胎儿保护”和“自然选择”，警惕过度医疗(如长期使用抗凝剂增加母体出血的风险)。

最后看看金凤平医生所在的四川省生殖专科医院怎么样呢?四川省生殖专科医院(薇信：scszmyd)，拥有床位上百张，职工200余人，副主任医师以上职称30余人，其中教授、副教授5名，具有丰富的临床经验和精湛的诊疗技艺，为患者提供高质量的诊疗，以精湛的医术、高尚的医德，全面呵护患者的健康，为患者创造满意的治疗体验。

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